Bisnis.com, JAKARTA – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) sedang mempersiapkan Rancangan Surat Edaran OJK (RSEOJK) Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Dalam rancangan regulasi tersebut, perusahaan asuransi yang memasarkan produk asuransi kesehatan wajib memiliki sumber daya manusia (SDM) dan sistem teknologi informasi (IT) mumpuni.
Misalnya, perusahaan asuransi yang memasarkan produk asuransi kesehatan harus memiliki tenaga medis dengan kualifikasi dokter yang berperan untuk analisis tindakan medis dan utilization review dan memiliki Medical Advisory Board (MAB).
Selain itu, perusahaan asuransi juga harus memiliki sistem informasi yang memadai yang bisa memuat akses data kepesertaan, layanan dan resume medis hingga data klaim yang dibayarkan untuk masing-masing pemegang polis. Selain itu, sistem informasi yang dimiliki perusahaan juga harus memiliki kemampuan untuk mendeteksi potensi fraud.
Merespons rencana kebijakan itu, Wakil Presiden Direktur PT Asuransi Cakrawala Proteksi Indonesia (ACPI), Nicolaus Prawiro menegaskan komitmen perusahaan mengaplikasikan ketentuan SDM dan sistem informasi tersebut.
"Kami memiliki dokter perusahaan dan tim klaim dengan pendidikan di bidang kesehatan, TPA (Third Party Administrasi) yang bekerja sama dengan kami juga menyediakan dokter untuk melakukan case monitoring/penjaminan dan pesetujuan atas klaim pengobatan peserta," kata Nico kepada Bisnis, Selasa (11/3/2025).
Terkait dengan kebijakan OJK yang mewajibkan MAB, Nico menjelaskan ACPI akan bekerja sama dengan Organisasi Profesi antara lain seperti Ikatan dokter Indonesia dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia untuk mempersiapkan MAB ACPI.
Untuk keandalan sistem informasi, Nico menjelaskan ACPI memiliki sistem IT khusus untuk produk asuransi kesehatan yang terintegrasi dengan sistem TPA, sehingga ACPI memiliki informasi real time atas klaim yang terjadi di rumah sakit atau klinik rekanan (Provider).
"Kami dengan TPA sedang mempersiapkan layanan analisa klaim berbasis artificial intelligence seperti OCR untuk dapat memproses klaim lebih cepat dan akurat, serta dapat medeteksi fraud," pungkasnya.
Sebelumnya, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun Ogi Prastomiyono mengatakan peraturan khusus terkait asuransi kesehatan ini disusun dengan tujuan untuk memastikan tata kelola yang lebih baik.
OJK berharap regulasi tersebut juga dapat memberikan manfaat bagi kedua belah pihak, baik dari sisi nasabah dengan meningkatkan transparansi dan perlindungan konsumen, maupun dari sisi perusahaan asuransi dengan menciptakan ekosistem yang lebih sehat dan berkelanjutan dalam ekosistem asuransi kesehatan.
Ogi menjelaskan bahwa adanya MAB merupakan salah satu best practices secara global dengan tujuan untuk memberikan nasihat, pendapat dan untuk melakukan telaah utilisasi (utilization review) sehingga proses underwriting produk asuransi kesehatan menjadi lebih baik.
"Terdapat tahapan permintaan tanggapan baik dari publik maupun industri/asosiasi terkait sehingga isi dari ketentuan tersebut [RSEOJK Asuransi Kesehatan] masih dalam tahap diskusi," kata Ogi.
Cek Berita dan Artikel yang lain di Google News dan WA Channel